Toplumda yüzde 10’lara kadar ulaşan oranıyla şeker hastalığı körlük nedenlerinin başlarında geliyor. Şeker hastalığı vücutta en çok kılcal damarı olan organları ve en başta da gözleri etkiliyor. Gözün en hassas görme tabakası olan retina kılcal damarlarındaki tıkanıklıklar ve damar duvarındaki erime sonucu adeta patlak bir hortumdaki gibi sızıntılar başlıyor. Hastalık ilerledikçe bünyede oluşan yeni damarlar, normal damarlara göre o kadar dayanıksız ki çok daha kolay kanıyor. Erken teşhis ve uygun tedaviyle körlüğü büyük ölçüde engellemek mümkün. Kişinin şeker hastası olduğu kesinleşmişse veya gizli şekerden şüpheleniliyorsa bir keskin nişancı kadar iyi görüyor olsa dahi kapsamlı, damlalı göz dibi muayenesi gerekli. Kanamalar ve ödem, gözün en keskin gören retina merkezine ulaşmadığı sürece kişi tam görmeye devam edebilir. Zaten teşhis ve tedavide geç kalınmasının en büyük nedeni görme şikayeti pek olmadığı için muayenenin ihmal edilmesidir.

Enjeksiyon - LASER - Operasyon

Hasarın tipi ve ağırlığı, muayene, OKT ve anjio ile belirlendikten sonra göz enjeksiyonları, LASER ve ameliyatlar ile tedavi edilebilir. Şeker hastalığı, gözü henüz etkilememiş olsa da muayene, yılda bir kez mutlaka tekrarlanmalıdır. Beraberinde hipertansiyon, böbrek hastalığı, damar hastalığı, anemi, kan lipid ve kolesterol düzeylerinin yüksekliği, sigara ve alkol kullanımı retinopatinin sıklığını ve seyrini olumsuz etkiler. Şeker hastalığı ve hipertansiyonun birlikteliği patlak bir bahçe hortumu ya da su borusuna yüksek basınçla gelen suyun patlakları, çatlakları fıskiye gibi büyütmesi gibi etki yapar. Gebelikte hormonal nedenlerle retinopati daha sık oldığundan daha yakın aralıklarla izlenmesi gerekir. Buluğ çağı, katarakt ameliyatı, insüline yeni geçiş gibi dönemlerde de muayeneler sıklaştırılmalıdır. Tedavileri sürenlerin kontrolleri aksatılmamalı, genel durum, kan basıncı, kan şekeri, Hb A1c, kolesterol, lipid normal veya normale yakın düzeylerde tutulmalıdır. En azından sigaranın bırakılması, şeker düzeyinin ve hipertansiyonun (yani yüksek basıncın) kontrol altına alınması sızıntıların, kaçakların artışını yavaşlatarak tedaviye faydası olacaktır.

Üstte renkli gözdibi resimlerinde kanama ve lipid sızıntıları, altta anjiyoda verilen ilacın damarlardan beyaz renkte sızması ve damarlar tıkandığı için ilacın ulaşamadığı koyu renk alanlar.

Üstte renkli gözdibi resimlerinde kanama ve lipid sızıntıları, altta anjiyoda verilen ilacın damarlardan beyaz renkte sızması ve damarlar tıkandığı için ilacın ulaşamadığı koyu renk alanlar.

Optik Koherens Tomografide retinanın yandan görünüşü, retina tabakaları içinde ödem nedeniyle oluşan kistik boşluklar ve retinada kalınlaşma. Bu ödem, en kısa sürede enjeksiyonlarla giderilmediği sürece tıpkı bir halının sular içinde kalıp çürümesi gibi hassas görme hücreleri de canlılığını kaybedecek.

• www.aksam.com.tr

Toplumda 6% olarak bilinen sıklığıyla ülkemizde 4 milyon kadar kişide şeker hastalığı bulunduğu ve bu 4 milyon kişiden 1.5 milyonunda gözün etkilendiği tahmin edilmektedir. Şeker hastalarında görme kaybının normale göre 25 kat daha fazla sıklıkta olduğu da bilinmektedir. Yakın gözlüğü için geldiği göz muayenesinde şeker hastalığını ilk kez bizim fark ettiğimiz hastalar ve hatta aralarında sosyoekonomik düzeyi yüksek kişilerin de bulunması sağlığımıza yeterince önem vermediğimizi göstermekte. Toplum olarak ihmal etsek de şeker hastalığı körlük nedenleri arasında ciddiyetini ve önemini korumaktadır. Başta gözün ağ tabakası (retina) olmak üzere bütün tabakalarını etkilemekte ayrıca katarakt, glokom (göz tansiyonu), göz siniri felçlerine, görme siniri kuruması (optik atrofi) ve kuru göz hastalığına da neden olmaktadır. Erken tanı ve uygun tedaviyle körlüğü 95% oranında engellemek mümkün olduğundan göz şikayetleri ortaya çıkmadan muayene çok çok önemlidir.

Tanısında geç kalınıp, uygun tedavi edilmezse körlükle sonuçlanan ağ tabakanın tutulumuna diyabetik retinopati adı verilir. Diyabetik retinopatide gözün arka bölümünde ışığa hassas, retina denilen ağ tabakadaki küçük damarların destek yapısındaki bozulmayla kan, damar içinde duramaz ve dokuya sızar. Dokuya sızan kan ve sıvı, keskin görme noktasına (makula) yakın değilse hastanın hiç şikayeti olmayabilir, ancak yakınsa görme azalması, eğri görme ve renk körlüğü gibi şikayetler ortaya çıkabilir.

Diyabetik retinopatide en önemli risk faktörleri şeker hastalığının süresi ve kan şekeri düzeyleri olduğundan, kan şekeri ve Hemoglobin A1c ölçümleriyle beraber düzenli doktor kontrollerinin aksatılmaması gerekir. Şeker hastalığıyla beraber hipertansiyon, böbrek hastalığı, damar hastalığı, anemi, kan lipid ve kolesterol düzeylerinin yüksekliği, sigara ve alkol kullanımı retinopatinin sıklığını ve seyrini olumsuz etkiler. Gebelikte hormonal nedenlerle retinopati daha sık olup, hamile diyabet hastalarının daha yakın aralıklarla izlenmesi gerekir. Buluğ çağı, katarakt ameliyatı, insüline yeni geçiş gibi dönemlerde de muayeneler sıklaştırılmalıdır.

Bu nedenlerle kan şeker düzeyleri çok iyi kontrol edilse bile, retina muayeneleri ihmal edilmemelidir. Şeker hastalarında göz dibinde hiçbir kanama veya ödem olmasa bile kan şekerinin hızlı değişiklikleri ile geçici görme bulanıklıkları da gelişebilir. Bundan dolayı şeker hastaları sık sık gözlük değiştirme ihtiyacı hissederler. Son bir ayda açlık kan şekerinin 150 mg/dl’yi geçmediği hastalarda belirlenen uzak ve yakın göz numaraları güvenle yazılırken, şekeri düzensiz olanlarda gözlük reçetesini ertelemek gerekebilmektedir.

Görme keskinliği, gözün ön kısımları ve göz tansiyonuna bakıldıktan sonra damlalı göz dibi muayenesine geçilir. Göz dibi muayenesinde retina ve makulada herhangi bir anormal durum (kanama, ödem, sızıntı ve yeni damar değişiklikleri) görülürse ileri tetkiklere geçilir. Bunlar başlıca optik koherens tomografi (OKT) ve göz anjiosu (FFA) olup, bu tetkiklerin sonuçlarına göre takip veya tedavi kararı verilebilir.

Optik Koherens Tomografi (OKT) 0.25 mm. kalınlığındaki (250 mikron) retinanın 3-4 mikronluk (1 mm.nin 250-300’de biri kadar) yüksek çözünürlüklü, ince kesitleriyle ayrıntılarını, ödemden dolayı artan retina kalınlığını ölçebilen, çekintileri, delikleri, zarları gösterebilen bir yöntem. Yoğun makula ödeminde göziçi ilaç enjeksiyonları ve lazerlerin görme keskinliğine faydasına ek olarak OKT ile retina katlarının sağlığı ve kalınlığı izlenebilmektedir.

Retina anjiografisi (FFA) flöresein adlı özel bir boyanın kol damarından verilmesinden 10 saniye sonra retinaya ulaşarak fotoğraflanması esasına dayanır. Retina hastalıklarının tanısı ve tedavi edilecek bölgelerin gösterilmesinde kullanılmaktadır. İşlem sırasında bazı hastalarda geçici bulantı olabilir. 2 gün kadar hastanın cilt rengi sararır, idrar rengi koyulaşır. Çok nadiren allerji yapabilir. Ağır karaciğer ve böbrek hastaları ile hamilelerde kullanımı önerilmez.

1- Zemin diyabetik retinopati : Ağ tabaka damarlarının tıkanması ve duvarlarının bozulması ile küçük damar genişlemeleri (mikroanevrizma), kan elemanlarının retinaya sızması ile küçük retina içi kanamalar, sert eksuda adı verilen sarı birikintiler görülür. Retinanın makula adı verilen keskin görme noktası etkilenmedikçe görme yakınması olmaz (Resim 1).

Resim 1: Zemin diyabetik retinopati: Retina içinde kanama ve eksudalar, FFA: sızıntılar

2- Makulopati : Zamanla keskin görme noktasındaki damarların etkilenmesiyle, buradaki normal kan dolaşımının azalması (iskemi), kanama, eksudalar ve sıvı sızması (ödem) görmeyi etkiler (Resim 2). Hasta bulanık ve az görmeden yakınmaya başlar.

Resim 2: Erken dönemde mikroanevrizmalar, geç dönemde makula ve alt damar arkında sızıntılar

3- Proliferatif diyabetik retinopati : Kan dolaşımının azalması (iskemi) nedeniyle retinada ortaya çıkan kimyasal maddeler optik sinir ve retina yüzeyinde yeni damarlar oluşturur (Resim 3). Bu yeni damarlar göz içine yoğun kanamaya (vitreus hemorajisi), etraflarında gelişen ve göz içini dolduran yumurta akı kıvamındaki jele (vitreus) doğru uzanan bantların yaptığı çekinti ile retinanın yerinden kabarmasına (dekolman) ve göz tansiyonunun yükselmesine (glokom) neden olur. Tüm bu olumsuz gelişmeler ise körlükle sonuçlanır.

Resim 3. Proliferatif diyabetik retinopati: optik sinir ve retina yüzeyinde yeni damar oluşumları, vitreus bantları

Tedavide neler yapıyoruz?

Erken tanı ve uygun tedaviyle körlüğü % 95 oranında engellemek mümkün olduğundan göz şikayetleri başlamadan muayene çok önemlidir. Lazer tedavisi 50 yıldır başarıyla uygulanmaktadır. Burada öncelikli amaç sızıntıları ve yeni damar oluşumlarını engelleyerek görmeyi korumaktır (Resim 4). Lazer tedavisi gerektiğinde hastalığın derecesine göre birden fazla seans yapılabilir. Lazer, hastanede yatmaya gerek kalmadan damla anestezisiyle yapılır. Seans sayısı, hastalığın seyrine göre değişmekle beraber 5-6 seansa kadar çıkabilir.

Resim 4: Lazer tedavisi büyük ölçüde tamamlanmış, sızıntıları kalmamış bir retina.

Şeker hastalarında katarakt da sık olarak görülebildiğinden, tam kalınlaşmadan mümkün olduğunca lazer tedavisi tamamlanmalıdır. Ancak lazerin işlemesine engel olacak kadar kalınlaşmış ise, katarakt ameliyatı sonrası lazer tedavilerine geçilir.

Lazerden başka tedavi seçeneklerimiz var mı?

Geç kalmış veya lazerin işleyemediği ya da yetersiz kaldığı yoğun kanamalar, sızıntılar ve çekinti yapan zarların etkilediği gözlere 0.5 mm kadar ince, kesici ve emici özel aletlerle girerek vitrektomi ameliyatı uygulamaktayız (Resim 5). Göz içini kaplayan jöle kıvamındaki vitreusu, içindeki kanamalar ve çekinti yapan zarlarla birlikte temizlemekteyiz. Keskin görme noktasındaki sızıntılı (makula ödemi) olan bölgeyi tedavi etmek için aynı seansda 1 milimetrenin (=1000 mikron) 1/250’si kadar ince 4 mikronluk zarları soyabilmekteyiz. Temizlenen göz içi sıvısı yerine özel dengeli solüsyonları, hava, gaz veya silikon gibi tampon maddeler koymaktayız. Bu maddelerden hava ve gaz birkaç hafta içinde kendiliğinden emilirken, silikonun tekrar geri alınması gerekmekte. Bu ameliyatlardan sonra katarakt gelişebilse de silikon alınması ile birlikte aynı seansda katarakt cerrahisini de gerçekleştirebilmekteyiz.

Resim5. Vitrektomi ameliyatında bir taraftan kesici, emici bir alet, diğer iki girişten ışık ve göze özel solüsyon ile göz içini kaplayan kanama ve zarları 0.5 mm kadar küçük mikrotrokarlardan girerek temizlemekteyiz.

Son yıllarda, keskin görme noktası olan makuladaki sıvı birikimi (ödem) ve eksudaları azaltarak görmeyi daha iyi korumak, hatta arttırmak için göz içine kortikosteroid ve anti VEGF ilaç enjeksiyonları da yapılmaktadır (Resim 6-7). Tekrarı gerekebilen bu enjeksiyonlarla, retinanın yeni damar oluşturan maddeleri engellenmekte ve damar sağlamlığı korunmaktadır. Bu ilaç enjeksiyonları sonrası lazer tedavisi ve vitrektominin başarısı da artmaktadır. Yan etki olarak göz tansiyonu yükselmesi, katarakt ve nadiren enfeksiyon görülebilir.

Resim 6. Gözü damla ile uyuşturduktan sonra insülin iğnesi veya daha ince iğnelerle göz içine 2-3 damla kadar ilaç enjeksiyonu.

Resim 7. Keskin görme noktası olan makula 600 mikrondan daha kalın iken birkaç göz içi enjeksiyonu sonrası, ödemin kaybolması ile normal yapısına ve kalınlığına (238 ve 202 mikron) inerken, her iki görme keskinliğinin % 6’lardan sağda % 20 ve solda % 60’a çıktığı bir olgu.

Özellikle geç başvuran kişilerde görme şansı son derece azalmakta (Resim 8), hatta göz tansiyonunun çok yükselmesi nedeniyle gözde ışık hissinin kaybolması, çok şiddetli ağrılar nedeniyle gözün alınmaması, yerinde kalmasına yönelik tedaviler yapmaktayız.

Resim 8. İleri derecede etkilenmiş proliferatif diyabetik retinpatili bir göz. Göz siniri üzerinden vitreus boşluğuna uzanan yeni damar oluşumları ve zarlar, tüm retinayı çekip, büzüştürmüş durumda. Enjeksiyon sonrası damarların gerilemesine rağmen diabetin neden olduğu damar tıkanıklıkları nedeniyle görme beklentisi ve ameliyat şansı dahi olmayan bir retina.

Son olarak, kişinin şeker hastası olduğu kesinleşmişse veya gizli şeker hastalığından şüphe duyuluyorsa, damlalı göz dibi muayenesini de kapsayan göz muayenesini yaptırması gereklidir. Şeker hastalığına ait gözde hiçbir bulgu olmasa dahi yılda 1 kez göz muayenesi mutlaka tekrarlanmalıdır. Lazer tedavileri yapılmış, tamamlanmış olanlarda da doktor önerisine göre kontroller aksatılmamalı, genel durum, kan basıncı, kan şekeri, Hb A1c, kolesterol, lipid normal veya normale yakın düzeylerde tutulmalıdır.

Güzel günler görmeniz dileğiyle… Hoşca ve sağlıcakla kalın…

Konuyla ilgili Akşam Gazetesi'nin haberini okumak için lütfen burayı tıklayın.

• www.aksam.com.tr