Katarakt

6 Eyl
2015

KATARAKT, göz içindeki doğal lensin saydamlığını kaybederek koyulaşması, bulanıklaşmasıdır. Latince kökenli şelale, çağlayan anlamında bir kelimedir, bizde de eskiden halk dilinde "aksu" olarak adlandırılmış olmakla birlikte günümüzde daha çok perde denilmektedir. Gözü kameraya benzetirsek, en öndeki saat camı şeklindeki kornea ve irisin hemen gerisindeki doğal lensimiz, mercek etkisiyle görüntüleri en arkadaki retinamıza (ağ tabaka) odaklayarak toplarlar. Ancak saydamlıkları bozulduğunda tozlu ya da buzlu camdan bakıyormuşuz gibi görüntüler de bulanıklaşır.

Katarkatlı ve Normal Göz, Görüntü

Katarakt olgunlaştığında dışarıdan şelale, çağlayan gibi görünebilse de, hafif veya tam olgunlaşmamış bir katarakt ancak mikroskopla muayenede saptanabilir.

Fazlasıyla, Hafif, Tam olgunlaşmış kataraktlar.

Nedenleri:

Genetik hastalıklar veya anne karnında geçirilen enfeksiyonlar (kızamıkçık, uçuk, frengi, toksoplazma vb) nedeniyle doğuştan kataraktlar olabildiği gibi çoğunluğu ileri yaşta görülmektedir. Bunun dışında travmalar, metabolik hastalıklar (diyabetes mellitus (şeker hastalığı), galaktozemi, hiperparatiriodi, hipotiroidi vb), ilaçlar (yüksek doz kortizon, bazı antipsikotik vb ilaçlar), infrared (kızılötesi), ultraviyole (morötesi) ışınlar ve iyonizan radyasyon (x ışınları), sigara ve alkol de nedenler arasında sayılabilir. Genetik faktörler ve yaşlanma engellenemese de diğer nedenlerin azaltılması veya engellenmesi sadece bu nedenlerle başlayan kataraktın ilerlemesini, kalınlaşmasını bazen durdurabilir ya da yavaşlatabilir.

Sıklığı ve Önemi:

İnsan ömrü uzadıkça katarakt sıklığı da giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü 2010 yılı istatistiklerine göre katarakt dünyadaki körlüklerin % 51’inden sorumlu ve ilk sıradadır. Her iki gözü katarakt nedeniyle kör olan 20 milyon kişinin çoğu az gelişmiş ülkelerde yaşamaktadır. Gelişmiş ülkelerde tedavi olanaklarıyla sorun olmazken, halen az gelişmiş birçok ülkede en büyük körlük nedenlerinden biridir. ABD sosyal sigorta programı Medicare’e göre göz sağlık harcamalarının 60%’ından katarakt sorumludur.

Katarakt Belirtileri - Şikayetleri - Çeşitleri:

Katarakt ileri yaşlarda çok daha fazla görülmesine rağmen bebekler ve küçük çocuklar şikayetlerini ifade edemeyecekleri için doğuştan olanların özel bir önemi vardır. İlk muayenede, yeni doğan odasında deneyimli bir hemşire veya çocuk doktoru tarafından göze ışıkla bakıldığında göz bebeğinde beyazlık veya grilik, ağ tabakaya ait olan kırmızı yansımanın her iki gözde eşit parlaklıkta ve sağlıklı olup olmadığına dikkat edilmelidir. Kataraktın göz tembelliğine neden olmaması için acil ameliyatı gerektiğinden en ufak bir şüphede göz doktoruna yönlendirilmelidir.

Sağ katarakt sol normal kırmızı yansıma

Her iki göz bebeğinde katarakta ait beyaz leke

Bunlar dışında, her yaşta ışıklardan kamaşma, rahatsızlık nedeniyle kısık bakma, bulanık görme nedeniyle televizyona ve cisimlere yaklaşma, renklerde özellikle mavi-gri tonların ayırt edilememesi (kontrast düşüklüğü) genel şikayetlerdir. Kataraktlı hastalar sık sık gözlük numarası değiştirme ihtiyacı yanı sıra yeni gözlüklerden de kısa süre içinde memnuniyetsizlikle başvurmaktadırlar.

Katarakt, derecesine göre görüntüyü kısmen veya tamamen engelleyebilir, bazı cinsleri yavaş ilerlerken bazıları birkaç ay içinde ilerleyebilir. Doğal lensin nükleus (çekirdek), korteks (kabuk), kapsül ve pol (kutup) kısımları olduğu için opasitenin (kesafet) yerleşim yerine göre, nükleer, ön poler, ön subkapsüler, ön kortikal, arka kortikal, arka subkapsüler, arka poler veya bazen birkaçının birlikte olduğu isimler verilebilir.

Katarakt Çeşitleri

rneğin arka subkapsüler kataraktlar yakın görüşü daha çok bozar, ışık kamaşmasına daha çok neden olur ve birkaç ay içinde ameliyatlık duruma gelir, buna karşın sadece nükleer (çekirdek kısmındaki) bir katarakt örneğin 50 yaş üzerinde sadece yakın gözlüğü kullanan birinde bazen birkaç yıl süreyle yakını gözlüksüz görebilme şansı verirken zamanla diğer korteks ve/veya kapsülün de bulanıklaşmasıyla hem yakın hem de uzak görme kalitesi ve netliği düşer.

Genelde iki taraflı, yavaş ilerleyici olmakla birlikte bir göz diğerinden daha farklı derecede etkilenmiş olabilir. Tek göz nispeten iyi durumdayken, diğer gözde kataraktın ilerlemesi, kişi görmelerini ayrı ayrı kontrol etmedikçe ancak muayenede anlaşılmaktadır. Tek gözün etkilenmesiyle diğer göz ne kadar iyi görürse görsün, derinlik hissi azalacağı için tümseklerin, çukurların fark edilmemesi, eşiklere, kaldırımlara takılma ya da merdivenlerden düşme sonucu özellikle ileri yaşlarda osteoporoz (kemik erimesi) nedeniyle kırıklar ve yaralanmalara sık rastlanmaktadır.

Katarakt ne kadar kalın olursa olsun, kişi ışığı hissetmeye devam eder. Olgunlaşmamış bir katarakt için acil ameliyat gerekmeyebilirken, olgunlaşan kataraktın da alınmaması, gecikilmesi durumunda çeşitli iltihaplar ve göz tansiyonu yükselmesi durumunda acil ameliyat gerekir. Bu durum, ham meyvenin dalından kopartılmasının erken olması gibi dalında olgunlaşan bir meyvenin alınmadığında çürümesi ya da düşmesine benzetilebilir. Işık hissinin kaybedilmesi durumunda sadece göz tansiyonu veya iltihabi durum vb tedavisi için ameliyat yapılabilir, gözün sinir hücreleri etkilendiği için görme geriye gelmeyecektir.

Geç kalmış ve göz tansiyonuna çevirmiş katarakt örnekleri

Tedavi Tarihçesi

1. yüzyılda eski Roma kayıtlarında katarakt ve tedavisiyle ilgili yazılar bulunmasına rağmen, (bazı kayıtlarda MÖ, çoğunda MS. 5. yüzyılda Hintli Suşruta katarakt ameliyatı yapan ilk cerrah olarak kabul edilir. Olgunlaşan ve göz bebeğini tam kapatan kataraktı ittirip vitreus boşluğuna düşürerek (başka göz problemlerine yol açsa da) bulanık da olsa görmenin açılmasını sağlamıştır.

Şuşruta, 5. yüzyıl katarakt ameliyatı

11. yüzyılda Iraklı Ammar bin Ali özel bir iğneden emiş kuvvetiyle Mısır’da birçok yumuşak kataraktı temizlediğini yazmıştır. 1748’de Paris’den Jacques Daviel lens kapsülü ve zonülleri bırakarak kataraktı alırken, 1753’de Londra’dan Samuel Sharp başparmağıyla yaptığı basınçla lensin tamamını bir kesiden çıkarttı. 1840’ların sonuna kadar bu işlemler kuvvetli bir asistan tarafından hastanın kafası tutularak, ağrılı bir şekilde yapılırken genel anestezinin ortaya çıkması ve 1884’de anestezik göz damlaları ile büyük bir rahatlık sağlanmıştır.

1902’de çeşitli küçük emici fincanlar ve kavrayıcı penslerin icat edilmesini takiben, 1957’de, İspanya’dan Barraquer lensi tutan zonülleri eriten alfa kimotripsinle kataraktın alınmasını kolaylaştırırken, 1961’de Polonya’dan Krawich kriyo cihazıyla kataraktın tamamını dondurarak çıkartmayı başardı. 1967’de ABD’den Charles Kelman fakoemülsifikasyon yöntemiyle küçük bir kesiden, ses dalgası titreşimleriyle kataraktı eritip, emilmesini sağlayarak o zamana kadar 10-12 mm gibi geniş kesiler ve sonrasında uzun süre hastanede yatış gerektiren cerrahileri bir bakıma tarihe gömdü. Bu dönemlere kadar hastalar katarakt cerrahisinden sonra kalın büyüteç şeklinde gözlükler kullanmak zorunda kalıyorlardı.

Bu gözlüklerin sonradan hafif ve ince camları çıkmış olmasına rağmen o dönemlerde ağır camlar nedeniyle kullanışsız olduğu gibi, görüntüler daha büyük, yamuk, eğri, görme alanı daha dar, derinlik hissi bozuk olduğundan baş dönmesine neden olmakta ve tek gözü normal olanlarda (uzak için ortalama +11, yakın için +14) dioptri farkı nedeniyle zaten kullanılamamakta, bir bakıma ameliyatlı göz devre dışı bırakılmaktaydı.

Bu tür problemleri ortadan kaldırmak ve daha kaliteli bir görüntü elde edebilmek amacıyla ilk göz içi lensi İngiliz Oftalmolog Dr. Harold Ridley tarafından 1949’da geçici, 1950’de ise kalıcı olarak Londra’da başarıyla yerleştirildi. 30 yıl süreyle tekniğin dünya çapında yaygınlaştırılma ve kabul ettirilme çalışmalarının ardından ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) tarafından göz içi lens, ancak 1981’de "güvenli ve etkili" olarak onaylanmıştır. Bugüne kadar, hem göz içi lenslerinin hem de cerrahi cihaz ve tekniklerin gelişmesiyle katarakt cerrahisi 2-3 mm den ve (multifokal, torik, anti-UV, kromofor, asferik de dahil) çok çeşitli katlanabilir göz içi lens yerleştirilmesiyle bugün en çok yapılan, başarı şansı en yüksek göz ameliyatlarındandır.

Güncel konu olan lazerle katarakt cerrahisi:

1991’de katarakt için ilk lazer cihazının FDA tarafından onaylanmasından bugüne çok yumuşak kataraktlar dışında başarılı olamamış, hatta günümüz teknolojisiyle femtosaniye lazerin geliştirilmesine rağmen katarakt cerrahisinin tamamında değil sadece belli aşamaları (kornea kesileri, lens kapsülünün açılması ve nükleusun ayrılması) dışında kullanılamamakta ve fako işlemiyle devam edilmektedir. Bu aşamalar da tecrübeli bir cerrah tarafından standart yöntemlerle zaten başarıyla yapılagelmektedir. Özetle, bugün için baştan sona tamamen lazer ile yaygın ve uygun maliyetli bir katarakt cerrahisi mümkün değildir.

Bebeklerde ve Çocuklarda katarakt ameliyatı

Çok hafif ve merkezi örtmeyenler dışında göz tembelliğine neden olmaması için teşhis edilir edilmez (bir günlük bebekte dahi) acil ameliyat gerekir. Ameliyat genel anestezi ile yapılır. Çocuklarda gözün büyüklüğü 2-3 yaşlarında erişkin boyutlarına büyük ölçüde yaklaştığı için 2-3 yaş ve üzerinde göz içi lensi de yerleştirilir. Katarakt cerrahisinden sonra arka kapsülde tekrar bulanıklık olasılığı yüksek olduğu için genelde ilk 5 yaşta ameliyat sırasında arka kapsül ve ön vitreus da temizlenir. 2 yaş altında özellikle iki taraflı kataraktlarda sadece kataraktlar temizlenip göz içi lensi 2-3 yaş sonrasına ertelenebilir. Bu durumda netliği sağlamak ve göz tembelliğini önlemek için kontakt lens veya gözlük şarttır. Tek taraflı bebek kataraktlarında ameliyat sonrası kalın gözlük kullanmak yerine 1 yaşında dahi göz içi lensi takılıp, sonraki birkaç yıl içinde mevcut lens çıkartılıp gözün yeni ölçülerine göre yeni bir lens yerleştirilebilir.

Tek taraflı katarakt ameliyatlarından sonra göz içi lensi, kontakt lens veya gözlük ne olursa olsun sağlam göze bandaj uygulanarak ameliyatlı göz çalıştırılarak birkaç haftada bile kolayca oluşabilen göz tembelliği yenilmeye çalışılır.

Doğuştan katarakt iki taraflı ameliyatlı gözlüklü kontakt lens sağ tembel sol bandajlı

Değerlendirme ve Ameliyat Kararı

Gözleri en başta kameraya benzetmiştik, iki kamera görüntüleri çekiyor, merceklerle retinaya (ağ tabaka) gelen görüntüler bir çeşit kablo gibi olan göz sinirleri aracılığıyla beynimizin en arkalarında ekrana benzetebileceğimiz görme merkezimize ulaşıyor; gözler kapalıyken hayaller ve rüyalar bu ekranda yani beyinde görülüyor. Bu örneği vermemin nedeni şudur: bazen gözde hafif bir katarakta rağmen görmenin beklenenden çok daha kötü olmasından şüphelenerek beyin MR ya da tomografi tetkikinde beyin kanaması ya da damar tıkanıklığı yakalayabilmekteyiz. Yaşamı tehdit eden böyle bir durumda hastamıza katarakt ameliyatıyla zaman kaybettirmeden Nöroloji, Beyin Cerrahisi ve İç Hastalıkları gibi branşlara yönlendirmekteyiz.

Erişkinlerde katarakt ameliyatının acilen yapılmasını gerektiren durumlar nadir olmakla birlikte gözün delici veya künt travmalarından sonra ya da çok bekleyip, ileri derecede olgunlaşıp göz tansiyonuna da yol açan kataraktlardır. Çok beklemiş kataraktların çekirdekleri sertleşeceği ve bağları gevşeyebileceği için ameliyat işlemi normale göre daha zorlaşabilmektedir.

Genç bir hastada travma sonrası sağ katarakt ve ultrasonda retina dekolmanı nedeniyle görme beklentisi düşük de olsa acil ameliyat gerektiren bir göz

Her bir gözün ayrı ayrı durumu ve birbiriyle uyumu, başka sistemik hastalık (ör: şeker hastalığı), genel durum, mesleki ve günlük yaşam ihtiyaçları, beklentiler, zorluklar değerlendirildikten sonra ameliyat kararı hasta ve hekim tarafından birlikte verilmelidir. Herkesin parmak izi, iris ve retinası nasıl farklı ve kişiye özel ise ameliyat kararı, zamanlaması, kullanılacak göz içi lensinin özellikleri de aynı görme düzeyi ve kalitesindeki iki ayrı (örneğin aktif çalışan, gece araç kullanan bir kişi ile evinden pek dışarı çıkmayan, sadece temel ihtiyaçlarını karşılamak zorunda olan bir) kişi için farklı olacaktır.

Katarakt ameliyatına karar verildiğinde çeşitli ölçümlerle ameliyat sonrası en iyi netliği (genelde uzak) sağlayacak lens dioptrileri (numaraları) belirlenir. Bu şekilde, önceden hem uzak hem yakın gözlüğü kullananlar, katarakttan da gözlüklerden birinden de kurtulabilirler. Bazen bir göz için uzak, diğeri için yakın ayarlanarak genel gözlük ihtiyacı ortadan kaldırılabilir. Bunun dışında hem uzak hem de yakını netleştiren (multifokal) göz içi lensleri de vardır. Ancak bunların iç içe halkaları bazı kişilerde ışık kamaşmalarına neden olabildiği gibi, sonradan göz arkası vitrektomi gibi bir ameliyat gerektiğinde görüntüleme zorlukları olabilmektedir.

Erişkinlerde Katarakt Ameliyatı

Çok büyük çoğunda damla anesteziyle yapılır, gerektiğinde iğne anestezisi veya çok çok nadiren bunama vb bilinç bulanıklığı yaşayanlarda genel anestezi tercih edilebilir. Standart katarakt cerrahisi fako yöntemiyle 10-40 dakika (ortalama 25-30) sürer, katlanabilir göz içi lensi yerleştirildiğinden ameliyat bitiminde giriş yerlerinden sızıntı olmadıkça dikişe pek gerek kalmaz. İki taraflı kataraktlarda enfeksiyon, travma vb risklere karşı gözler tercihen birer hafta arayla ameliyat edilir.

Ameliyat bitiminde, şeker hastalarında (diyebetes mellitus) keskin görme noktasında(makula) ödemin çözülmesi veya oluşmaması için göz içine özel ilaç enjeksiyonları da yapılabilmektedir.

Fakoemülsifikasyon

Katlanabilir lensin yerleştirilmesi ve açılmış hali

Ameliyattan Sonra

2-3 saat sonra bandaj açılıp damlalara başlanır, ilk gün hafif bir batma, ilk hafta içinde de kızarıklık normaldir. Damlalar duruma göre 2-3 hafta süreyle kullanılır. Hijyene dikkat etmek, gözleri ovalamamak ve damlaları aksatmamak şartıyla birkaç gün sonra günlük iş yaşamına da dönülebilir. 1. gün, 7. gün ve 1. ay kontrolleri şart olmakla birlikte 3. ve 14. gün de bakılması önerilebilir. Çok nadir de olsa erken dönemde olabilecek, göz enfeksiyonu, göz tansiyonu yükselmesi gibi komplikasyonların böylelikle teşhis ve tedavisi yapılabilir. Katarakt ameliyatları ne kadar başarılı olursa olsun ameliyat olmamış kişilerde 10000’de 1 (yüksek miyoplarda % 0.1-1) olan retina dekolmanı (ayrılması)riski, bu ameliyatlarla doğal kalın kataraktın temizlenmesi ve yerine yerleştirilen merceğin daha ince olması nedeniyle gözün ortasını kaplayan vitreusun doğal olarak biraz daha öne hareketlenmesiyle retina yırtığına bağlı dekolman riski de % 1’e çıkmaktadır. Retina yırtığı ve dekolmanı ışık çakması ve sinek uçuşmalarında ani artışla kendini belli edebileceği gibi önerilen periyodik muayenelerde erken teşhis ve tedavi önemlidir.

Katarakt ameliyatından aylar veya yıllar sonra, bazı lens tip ve modellerinde daha az da olsa genel olarak olguların üçte biri ile yarıya yakın kısmında arka kapsülde hücrelerin çoğalmasıyla bulanıklık oluşabilir. Bu durumda muayene pozisyonda oturur şekilde mikroskopta ağrısız bir YAG lazer kapsülotomi işlemiyle bulanık kısım açılarak, görme eski netliğine kavuşturulabilir. Bu işlem sonrası göz tansiyonunda (ilaçla önlenebilir) geçici yükselme ve retina yırtığı/dekolmanı riskinde % 1-2’lik artış söz konusudur.